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Techniques chirurgicales

Médecin Spécialiste en nutrition à Paris 16ème, Dr Corinne Chicheportiche-Ayache, vous explique les différentes techniques de chirurgie de l'obésité.

On distingue principalement deux types de procédures en chirurgie bariatrique :

- Les techniques restrictives : Elles réduisent fortement le volume gastrique et ainsi la capacité d'accueil du bol alimentaire. La satiété est donc plus précoce. Elles sont représentées essentiellement par l'Anneau Gastrique Ajustable (AGA) et la Sleeve Gastrectomie.

- Les techniques mixtes : Elles associent au mécanisme de restriction décrit plus haut un phénomène de malabsorption. En effet, la fonction principale de l'intestin est d'assurer l'absorbtion des nutriments ( protéines, lipides, glucides, vitamines, minéraux et oligoéléments) via des processus complexes impliquant des enzymes et différents transporteurs. Sa longueur fournit une grande surface  nécessaire à assurer l'absorption des nutriments indispensables  au fonctionnement physiologique de notre organisme. La réduction de la taille de l'intestin crée ainsi un déficit d'absoption ou malabsorption. Les espérances de perte de poids ( par la réduction des apports nutritionnels ) sont donc plus importantes qu'avec les techniques restrictives. Cependant les consignes nutritionnelles encadrant cette chirurgie doivent être rigoureuses pour éviter d'être dénutris ou la survenue de carences potentiellement gravissimes. On distingue principalement les By Pass ( Roux en Y , en omega ou communément appelé Mini By-Pass)  et les Diversions Bilio Pancréatiques réservées aux obésités vraiment trés sévères et exceptionnellement réalisées ( cette technique ne sera pas abordée dans ce chapitre).

Comme pour toute technique chirurgicale, la grande expérience du chirurgien est une donnée clé pour la réussite de cette intervention. Toutes les techniques décrites ci-dessous se font en coelio-chirurgie (cette opération sous anesthésie générale consiste à intervenir au niveau  de l'abdomen à l'aide d'une caméra de quelques millimètres et d'instruments fins introduits par de petites incisions ). Les bénéfices majeurs de cet abord chirurgical par rapport à l'abord historique ( Laparotomie : ouverture de l'abdomen) sont nombreux : récupération plus rapide du patient, moins de complications infectieuses et thrombo-emboliques, moins de douleurs, etc ...

                                           

Le nombre d'actes de chirurgie bariatrique a fortement progressé ces dernières années. Les plus fréquemment réalisés sont la Sleeve Gastrectomie et les By Pass ; l'Anneau Gastrique Ajustable qui représentait en  2007 67% des actes n'a représenté en 2011 que 10% des procédures.

                                           

1- Techniques Restrictives :

1.1 Anneaux Gastriques Ajustables (AGA)

  • 1ere implantation d'un AGA a eu lieu en californie en 1992
  • Ils représentent actuellement moins de 10% des procécures de chirurgie bariatrique
  • Principe: Création d'un petit estomac de 15 à 20 ml par un anneau circulaire positionné sur la partie haute de l'estomac
  • Le diamètre de cet anneau et ainsi le retentissement de la vitesse d'évacuation de cette petite poche vers le reste de l'estomac est ajustable  car il peut être gonflé ou dégonflé à partir d'un boitier fixé sous la peau du ventre. Cette ajustement se fait de façon progressive en fonction de la perte de poids désirée mais aussi en fonction de la tolérance.
  • C'est une technique qui procure une satiété précoce.
  • La durée d'hospitalisation varie entre  2 et 3 jours; la durée d'intervention est d'une heure en moyenne
  • Cette technique s'adresse aux patients plutôt hyperphages et non grignoteurs 
  • Avantages principaux:
    • Trés faible taux de mortalité
    • Trés faible risque de carences nutritionnelles
    • Réversible
  • Inconvénients principaux:
    • Effets secondaires peu sévères mais relativement fréquents   ( migration anneau, complications en relation avec le boîtier)
    • Inconfort digestif ( vomissements , nausées et reflux)
    • Perte de poids plus faible qu'avec les autres techniques( 30 à 40%  de Perte d'Excès de Poids à un an )

1.2. Sleeve Gastrectomie

  • Technique validée en France par la Haute Autorité de Santé depuis 2009
  • Représente 60% des interventions en 2011
  • Durée d'hospitalisation : 3 à 4 jours en moyenne
  • Principe : Restriction provoquée par la réduction du volume gastrique (90%)  et par l'ablation de la partie de l'estomac responsable de la production d'une hormone impliquée dans la régulation de l'appétit : la grhéline
  • Avantages principaux 
    • Le circuit alimentaire et des médicaments est préservé   ( contrairement aux techniques malabsorptives)
    • Pas de phénomène de malabsorption
    • Pas de matériel étranger
    • Faible taux de mortalité
    • La perte de poids est supérieure à celle de l'AGA: Perte d'Excès de Poids de 50% à 1 an
  • Inconvénients principaux :
    • Intervention irréversible
    • Développement fréquent d'un reflux gastro-oesophagien en post opératoire
    • Complication spécifique : Risque de développer une fistule de la jonction entre l'oesophage et l'estomac ( évalué selon les études entre 3 et 5% des cas)
    • Recul plus faible sur cette technique récente

2- Techniques Mixtes : 

Le By-Pass est considéré comme la technique de référence de la chirurgie bariatrique ( "Gold standard") 

  • Intervention plus complexe consistant à réduire la taille de l'estomac et à raccorder au jéjunum après avoir court-circuité environ 2 mètres d'intestin grêle , réduisant ainsi considérablement la surface d'absorption.
  • Le By-Pass en omega ( ou mini By-Pass ) est une variante présentant l'avantage d'avoir une seule anastomose    ( versus deux pour le By-Pass gastrique) réduisant donc le risque de complication post opératoire
  • 3 à 5 Jours d'hospitalisation
  • 1 à 2 heures d'intervention chirurgicale selon le type de By-Pass
  • Avantages principaux :
    • Confort digestif plus important notamment en post opératoire
    • Recul important sur ce type d'intervention
    • La perte de poids est plus importante et plus rapide
    • Intervention rapide et moins pourvoyeuse de complications au profit du By-Pass en omega
    • Perte de poids identique pour les deux techniques, soit  50% de l'excès de poids.
  • Inconvénients principaux
    • Augmentation des risques de carences nutritionnelles
    • Complications précoces possibles :
      • Fistules au niveau des anastomoses
      • Complications thrombo-emboliques ( Phlébite, Embolie Pulmonaire)   prévenues pendant l'intervention par le port de bas de contention et par des injections d'anticoagulants durant la phase d'hospitalisation
      • Trés rarement des hémorragies intra-abdominales
    • Complications tardives possibles:
      • Ulcères au niveau des anastomoses
      • Calculs vésiculaires